La généralisation de l’Assurance Maladie Obligatoire constitue l’un des piliers de la réforme sociale engagée ces dernières années. L’objectif affiché était d’élargir la couverture à 22 millions de bénéficiaires supplémentaires afin d’atteindre une protection quasi universelle.
Sur le plan administratif, l’opération a produit des résultats rapides. Entre 2022 et 2024, la population immatriculée à l’AMO est passée de 26,84 millions à 31,94 millions de personnes, soit une progression de 19 %. La CNSS a absorbé l’essentiel de cette extension, avec un nombre d’immatriculés passant de 23,24 millions à 28,1 millions sur la même période. En 2024, 87 % de la population est formellement inscrite à un régime d’assurance maladie.
Le rapport 2024-2025 de la Cour des Comptes invite toutefois à dépasser la lecture quantitative. L’enjeu n’est plus l’inscription administrative, mais l’équilibre financier et l’effectivité des droits.
Des immatriculations massives, mais des droits suspendus
La Cour met en évidence un écart significatif entre les personnes inscrites et celles dont les droits sont effectivement ouverts. En 2024, hors régimes exceptionnels, 25,62 millions de bénéficiaires disposent de droits actifs. Cela signifie qu’une part importante de la population demeure sans couverture effective.
Ce décalage résulte principalement des impayés de cotisations. Le mécanisme est automatique : en l’absence de paiement, les prestations sont suspendues. En 2024, près de 1,5 million de travailleurs du secteur privé ont vu leurs droits suspendus en raison du non-versement des cotisations par leurs employeurs, contre 811 210 suspensions en 2023. L’augmentation est significative.
Ce phénomène fragilise la crédibilité du système. L’inscription administrative ne garantit pas la protection réelle. Pour les ménages concernés, la suspension des droits intervient souvent au moment où le besoin de soins est le plus pressant.
Le régime des travailleurs non-salariés : un recouvrement insuffisant
Le défi structurel le plus complexe concerne le régime des Travailleurs Non-Salariés (TNS), intégré à l’AMO via le dispositif dit « AMO Cnaml ». L’objectif initial était d’atteindre environ 11 millions de bénéficiaires potentiels. À fin 2024, seuls 3,27 millions sont effectivement inscrits, soit moins de 30 % de la cible.
Le principal point de fragilité réside dans le taux de recouvrement. En 2024, le taux global de collecte des cotisations TNS a atteint 37 %. Certaines catégories affichent des niveaux encore plus faibles : les agriculteurs, représentant 35,7 % des inscrits, présentent un taux de recouvrement de 22 %. Les artisans, 8,1 % des inscrits, enregistrent un taux de 19,6 %.
Face à cette situation, la loi 41.23 adoptée fin 2023 a prévu l’annulation des dettes, majorations et pénalités de retard, sous condition de régularisation. Cette mesure a entraîné l’effacement de 577,64 millions de dirhams. Malgré cela, le taux de recouvrement n’a progressé que de 27 % en 2023 à 37 % en 2024. Le régime TNS a enregistré un déficit technique de 136 millions de dirhams en 2024.
La Cour souligne que la logique assurantielle se heurte ici à une réalité économique marquée par l’informalité, la volatilité des revenus et une faible culture contributive. Sans amélioration du recouvrement, la pérennité financière du régime reste incertaine.
Une croissance des dépenses plus rapide que celle des recettes
L’élargissement du nombre d’assurés a mécaniquement entraîné une hausse des dépenses. Entre 2022 et 2024, les dépenses liées aux prestations AMO sont passées de 13,62 milliards de dirhams à 24,95 milliards de dirhams, soit une augmentation de 83 %. Sur la même période, les recettes n’ont progressé que de 36 %.
Ce différentiel alimente les déséquilibres techniques. Les Affections de Longue Durée (ALD) et maladies coûteuses représentent 13,92 milliards de dirhams en 2024, soit 57 % des dépenses totales. Les principaux postes concernent les médicaments, les hospitalisations chirurgicales et l’hémodialyse.
Malgré la prise en charge, le reste à charge des assurés demeure élevé. En moyenne, il atteint 34 % en 2024. Pour certaines pathologies chroniques, il est encore plus important : dans le régime AMO Tadamon en 2023, il s’élevait à 47 % pour la rétinopathie diabétique.
La Cour met en cause la Tarification Nationale de Référence (TNR), jugée déconnectée des coûts réels pratiqués, ainsi que la faible pénétration des médicaments génériques. L’écart entre tarifs de référence et prix effectifs alourdit la contribution directe des ménages.
Un financement public qui alimente majoritairement le privé
Le rapport souligne un déséquilibre structurel dans l’allocation des dépenses. En 2024, environ 91 % des montants facturés et remboursés par l’AMO ont bénéficié au secteur privé, contre 9 % pour le secteur public. Pour le régime des salariés du privé, la part du privé atteint 97 %.
Ce phénomène s’explique par la capacité d’accueil et la qualité perçue des cliniques privées, ainsi que par les difficultés organisationnelles et budgétaires des hôpitaux publics. Le système de facturation hospitalier public demeure peu performant, ce qui limite la récupération des recettes.
Le cas du régime « AMO Tadamon », destiné aux anciens bénéficiaires du RAMED ne disposant pas de capacité contributive, illustre cette tension. En 2024, ce régime comptait 14,47 millions d’inscrits et a bénéficié d’un financement public de 9,4 milliards de dirhams. Or, 79 % des dépenses de soins correspondantes ont été versées à des structures privées.
Parallèlement, l’État continue de subventionner directement les hôpitaux publics à hauteur de 3,1 milliards de dirhams pour compenser la faiblesse de leurs recettes propres. La combinaison de ces flux crée une pression budgétaire significative.
Un modèle à stabiliser
La généralisation de l’AMO a permis une avancée institutionnelle majeure. Les mécanismes juridiques sont en place, les registres ont été constitués et la CNSS a démontré sa capacité à gérer un volume considérable de nouveaux assurés.
Le rapport de la Cour des Comptes met cependant en évidence plusieurs vulnérabilités : suspension massive de droits pour impayés, faiblesse du recouvrement chez les travailleurs non-salariés, croissance rapide des dépenses, déséquilibre en faveur du secteur privé et pression accrue sur le budget de l’État.
La stabilisation du système suppose plusieurs ajustements. La révision des tarifs de référence apparaît nécessaire pour réduire le reste à charge. Le renforcement des mécanismes de recouvrement est indispensable pour sécuriser les recettes. L’amélioration de l’attractivité et de la performance des hôpitaux publics constitue également un levier central pour rééquilibrer les flux financiers.
La généralisation de l’AMO représente un engagement social structurant. Sa consolidation dépend désormais de la capacité à corriger les déséquilibres financiers et à assurer une convergence entre extension des droits et viabilité économique. La phase d’expansion administrative est achevée ; celle de la soutenabilité commence.
